La aorta es un conducto a través del cual la sangre impulsada desde el ventrículo izquierdo pasa y se distribuye en el lecho arterial sistémico. El diámetro máximo en adultos corresponde a su origen (3 cm), disminuyendo caudalmente siendo de 2,5 cm a nivel de la porción de aorta descendente torácica hasta 1,8 a 2 cm en la porción abdominal de la misma. La pared vascular está formada por: la intima delgada ,compuesta de endotelio, capa subendotelial de tejido conjuntivo y una capa interna elástica; la túnica media de células musculares lisas y matriz extracelular; y una adventicia formada fundamentalmente por tejido conectivo, que engloba los vasa vasorum y la inervación del vaso.
La aorta, además de ser un conducto con propiedades elásticas ejerce una función activa, distendiéndose durante la sístole para almacenar parte del volumen de eyección y aprovechar su capacidad de retracción elástica durante la diástole impulsando el remanente lo que garantiza el mantenimiento del flujo a la periferia durante la diástole.
Debido a su exposición continua a la presión pulsatil y fuerzas de cizallamiento está particularmente predispuesta a sufrir lesiones secundarias a trauma mecánico, siendo mayor el riesgo de ruptura y de aparición de dilataciones aneurismáticas.
1. ANEURISMAS DE AORTA
Una definición aceptada, la de Johnston y colaboradores , es "dilatación focal de la arteria que supone un aumento de más del 50% del diámetro esperado", basado en medidas medias obtenidas en estudios con TAC en población general. Como ejemplo en el caso de la aorta abdominal correspondería a un diámetro superior a 3 cm. (1) Hablamos de aneurisma verdadero cuando afecta a las tres capas; cuando la intima y media están rotas y la dilatación es a expensas sólo de la adventicia hablamos de pseudoaneurisma.
Distinguimos según la morfología del mismo entre fusiforme cuando afecta a toda la circunferencia del vaso y sacular cuando sólo esta englobada una porción de dicha circunferencia.
Hay numerosos factores imbricados en la patogenia del aneurisma aórtico, la predilección por la afectación de aorta distal sugiere la presencia de factores mecánicos y estructurales. En aorta terminal el diámetro es menor con aumento relativo de la tensión a la que se ve sometida la pared, existe una disminución de la elasticidad por disminución de la fibras elásticas en la media y además hay una ausencia casi completa de los vasos nutrientes de la pared a nivel de aorta infrarenal. La formación de aneurismas depende de varios factores que incrementan las fuerzas de expansión de la pared arterial aórtica o bien que disminuyen la capacidad de la misma para soportar dichas fuerzas. Así la hipertensión arterial es un factor de riesgo muy frecuentemente asociado al paciente con aneurisma aórtico, así como enfermedades que representan algún grado de alteración en las características estructurales de la pared de la misma (como enfermedades del colágeno, ...) Asímismo existen factores genéticos, establecidos en familias con alta incidencia de aneurismas, que justifican programas de screening selectivo en familiares al menos de primer grado (2)
La patología mas frecuentemente asociada al aneurisma aórtico es la arterioesclerosis, esta en discusión si es factor predisponente per se o si se desarrolla como evento secundario en la aorta dilatada; actualmente numerosos estudios no encuentran relación causal y prefieren hablar de aneurismas degenerativos mas que de arterioscleróticos. Los aneurismas degenerativos o arterioscleróticos son los mas frecuentes, la primera causa en el caso de aneurisma aórtico abdominal. Es esta la localización mas frecuente, con una proporción abdominal / torácico que en la mayoría de las series se aproxima a 7 / 1 en varones y 3/ 1 en mujeres. (3) Debido a la mayor prevalencia e incidencia de ruptura y mortalidad el aneurisma de aorta abdominal es de gran importancia y ocupará la mayor atención dentro del presente capítulo. Actualmente hay un aumento demostrado en la incidencia de aneurisma de aorta abdominal, que no es atribuible sólo a la mejora de las técnicas diagnósticas y estudios de screening de población en riesgo, en el que pudiera influir el aumento significativo de la edad media de los pacientes. Así la incidencia aumenta con la edad, en varones de manera significativa a partir de los 55 años y en mujeres mayores de 70 años, con picos máximos que varían con los diferentes estudios. (4)
Hay distintas estrategias de clasificación de los aneurismas aórticos , según muestra la tabla 1., que tiene en cuenta forma, tamaño, localización, estructura o etiología.
1. 1. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL NO COMPLICADO
La mayoría se originan en aorta infrarenal y se extienden hacia la bifurcación aórtica, hasta en un 5% de casos engloban a arterias renales. Clasificados como degenerativos en la mayoría de los casos, fusiformes con alta tendencia a tener trombos en su interior que estrechan la luz aórtica. El diagnóstico se realiza mas frecuentemente en varones mayores de 60 años; la relación varón / mujer es de 4/1. Por su alta incidencia, su morbi-mortalidad son hoy día una de las patologías vasculares mas importantes en las unidades de cuidados intensivos con enfermos postquirúrgicos.
1. 1. 1. Historia natural y riesgo de ruptura
Actualmente está establecido que el tratamiento de elección para el aneurisma de aorta infrarenal es la cirugía de reconstrucción aórtica, los esfuerzos están encaminados a la detección precoz y reparación que claramente disminuyen la mortalidad de esta enfermedad.
No existen estudios prospectivos ramdomizados que comparen la mortalidad del paciente con aneurisma de aorta infrarenal sin tratamiento frente a los tratados, de ahí que la mayoría de los investigadores se han centrado en la relación existente entre el tamaño del aneurisma , su tasa de crecimiento y el riesgo de ruptura. Diferentes estudios muestran un crecimiento medio entre 0,2 cm y 0,4 cm anuales, con un aumento significativamente mayor para aneurismas mayores de 5-6 cm de diámetro. (5, 6) Estos son lógicamente estudios de crecimiento medio sin utilidad real a la hora de enfocar al paciente de modo individualizado, ya que según algunas series hasta el 20% de los aneurismas por debajo de 4 cm de diámetro aumentan su tamaño medio mas de 0,5 cm anuales y hasta un 9% se rompen en los primeros meses sin expansión signficativa, por lo que se deben establecer otros factores de riesgo asociado a la ruptura de los mismos además del diámetro inicial, como son la presencia de hipertensión arterial y la existencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica como patologías asociadas mas frecuentes . El riesgo de ruptura para un aneurisma con diámetro inferior a 4 cm se estima en 2%, el de los mayores de 5 cm se calcula entre el 25 al 45 % a los cinco años. (7)
1. 1. 2. Métodos diagnósticos y de screening
Casi tres cuartas partes de los aneurismas de aorta abdominal son asintomáticos en el momento del diagnóstico; generalmente son hallazgos casuales durante la exploración física rutinaria de un paciente como una masa pulsátil y mas frecuentemente a resultas del empleo de técnicas diagnosticas (Rx, ecografía o TAC ) con motivo de otra patología. (8)
Es obligado lógicamente comenzar por la exploración física del paciente, mediante palpación en algunos casos somos capaces de palpar una masa pulsátil, generalmente supraumbilical, especialmente si el paciente es delgado. La presencia de soplos a la auscultación debe hacernos sospechar enfermedad oclusiva visceral o de aorta terminal y más raramente la presencia de una fístula aorto-cava. El estudio físico debe completarse con palpación de pulsos distales en el algunos casos pueden ser deficientes.
1. 1. 2. 1. Ecografía abdominal
Actualmente casi nadie pone en duda que la ecografía abdominal es el método de elección para el estudio de un paciente en el que hay sospecha de aneurisma de aorta abdominal. Tiene una sensibilidad para la detección del aneurisma que se aproxima al 100% , permite realizar mediciones en plano longitudinal y transverso, con una variabilidad de 0,6 cm. Como ventajas adicionales es un método incruento, no son necesarias soluciones de contraste y es una técnica al alcance de la mayoría de los centros hospitalarios. Como desventaja es que depende de la habilidad del medico responsable de la técnica, da información insuficiente para plantear la cirugía de reconstrucción ya que es imprecisa en determinar límites superior e inferior y da información insuficiente sobre la vasculatura visceral. Da información imprecisa en pacientes obesos, o con abdomen distendido con asas llenas de gas.(9) Resumiendo es de elección como herramienta de screening, diagnóstica inicial, así como para posterior seguimiento en pacientes en los que no está indicada cirugía en el momento del diagnóstico.
La aorta, además de ser un conducto con propiedades elásticas ejerce una función activa, distendiéndose durante la sístole para almacenar parte del volumen de eyección y aprovechar su capacidad de retracción elástica durante la diástole impulsando el remanente lo que garantiza el mantenimiento del flujo a la periferia durante la diástole.
Debido a su exposición continua a la presión pulsatil y fuerzas de cizallamiento está particularmente predispuesta a sufrir lesiones secundarias a trauma mecánico, siendo mayor el riesgo de ruptura y de aparición de dilataciones aneurismáticas.
1. ANEURISMAS DE AORTA
Una definición aceptada, la de Johnston y colaboradores , es "dilatación focal de la arteria que supone un aumento de más del 50% del diámetro esperado", basado en medidas medias obtenidas en estudios con TAC en población general. Como ejemplo en el caso de la aorta abdominal correspondería a un diámetro superior a 3 cm. (1) Hablamos de aneurisma verdadero cuando afecta a las tres capas; cuando la intima y media están rotas y la dilatación es a expensas sólo de la adventicia hablamos de pseudoaneurisma.
Distinguimos según la morfología del mismo entre fusiforme cuando afecta a toda la circunferencia del vaso y sacular cuando sólo esta englobada una porción de dicha circunferencia.
Hay numerosos factores imbricados en la patogenia del aneurisma aórtico, la predilección por la afectación de aorta distal sugiere la presencia de factores mecánicos y estructurales. En aorta terminal el diámetro es menor con aumento relativo de la tensión a la que se ve sometida la pared, existe una disminución de la elasticidad por disminución de la fibras elásticas en la media y además hay una ausencia casi completa de los vasos nutrientes de la pared a nivel de aorta infrarenal. La formación de aneurismas depende de varios factores que incrementan las fuerzas de expansión de la pared arterial aórtica o bien que disminuyen la capacidad de la misma para soportar dichas fuerzas. Así la hipertensión arterial es un factor de riesgo muy frecuentemente asociado al paciente con aneurisma aórtico, así como enfermedades que representan algún grado de alteración en las características estructurales de la pared de la misma (como enfermedades del colágeno, ...) Asímismo existen factores genéticos, establecidos en familias con alta incidencia de aneurismas, que justifican programas de screening selectivo en familiares al menos de primer grado (2)
La patología mas frecuentemente asociada al aneurisma aórtico es la arterioesclerosis, esta en discusión si es factor predisponente per se o si se desarrolla como evento secundario en la aorta dilatada; actualmente numerosos estudios no encuentran relación causal y prefieren hablar de aneurismas degenerativos mas que de arterioscleróticos. Los aneurismas degenerativos o arterioscleróticos son los mas frecuentes, la primera causa en el caso de aneurisma aórtico abdominal. Es esta la localización mas frecuente, con una proporción abdominal / torácico que en la mayoría de las series se aproxima a 7 / 1 en varones y 3/ 1 en mujeres. (3) Debido a la mayor prevalencia e incidencia de ruptura y mortalidad el aneurisma de aorta abdominal es de gran importancia y ocupará la mayor atención dentro del presente capítulo. Actualmente hay un aumento demostrado en la incidencia de aneurisma de aorta abdominal, que no es atribuible sólo a la mejora de las técnicas diagnósticas y estudios de screening de población en riesgo, en el que pudiera influir el aumento significativo de la edad media de los pacientes. Así la incidencia aumenta con la edad, en varones de manera significativa a partir de los 55 años y en mujeres mayores de 70 años, con picos máximos que varían con los diferentes estudios. (4)
Hay distintas estrategias de clasificación de los aneurismas aórticos , según muestra la tabla 1., que tiene en cuenta forma, tamaño, localización, estructura o etiología.
1. 1. ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL NO COMPLICADO
La mayoría se originan en aorta infrarenal y se extienden hacia la bifurcación aórtica, hasta en un 5% de casos engloban a arterias renales. Clasificados como degenerativos en la mayoría de los casos, fusiformes con alta tendencia a tener trombos en su interior que estrechan la luz aórtica. El diagnóstico se realiza mas frecuentemente en varones mayores de 60 años; la relación varón / mujer es de 4/1. Por su alta incidencia, su morbi-mortalidad son hoy día una de las patologías vasculares mas importantes en las unidades de cuidados intensivos con enfermos postquirúrgicos.
1. 1. 1. Historia natural y riesgo de ruptura
Actualmente está establecido que el tratamiento de elección para el aneurisma de aorta infrarenal es la cirugía de reconstrucción aórtica, los esfuerzos están encaminados a la detección precoz y reparación que claramente disminuyen la mortalidad de esta enfermedad.
No existen estudios prospectivos ramdomizados que comparen la mortalidad del paciente con aneurisma de aorta infrarenal sin tratamiento frente a los tratados, de ahí que la mayoría de los investigadores se han centrado en la relación existente entre el tamaño del aneurisma , su tasa de crecimiento y el riesgo de ruptura. Diferentes estudios muestran un crecimiento medio entre 0,2 cm y 0,4 cm anuales, con un aumento significativamente mayor para aneurismas mayores de 5-6 cm de diámetro. (5, 6) Estos son lógicamente estudios de crecimiento medio sin utilidad real a la hora de enfocar al paciente de modo individualizado, ya que según algunas series hasta el 20% de los aneurismas por debajo de 4 cm de diámetro aumentan su tamaño medio mas de 0,5 cm anuales y hasta un 9% se rompen en los primeros meses sin expansión signficativa, por lo que se deben establecer otros factores de riesgo asociado a la ruptura de los mismos además del diámetro inicial, como son la presencia de hipertensión arterial y la existencia de enfermedad pulmonar obstructiva crónica como patologías asociadas mas frecuentes . El riesgo de ruptura para un aneurisma con diámetro inferior a 4 cm se estima en 2%, el de los mayores de 5 cm se calcula entre el 25 al 45 % a los cinco años. (7)
1. 1. 2. Métodos diagnósticos y de screening
Casi tres cuartas partes de los aneurismas de aorta abdominal son asintomáticos en el momento del diagnóstico; generalmente son hallazgos casuales durante la exploración física rutinaria de un paciente como una masa pulsátil y mas frecuentemente a resultas del empleo de técnicas diagnosticas (Rx, ecografía o TAC ) con motivo de otra patología. (8)
Es obligado lógicamente comenzar por la exploración física del paciente, mediante palpación en algunos casos somos capaces de palpar una masa pulsátil, generalmente supraumbilical, especialmente si el paciente es delgado. La presencia de soplos a la auscultación debe hacernos sospechar enfermedad oclusiva visceral o de aorta terminal y más raramente la presencia de una fístula aorto-cava. El estudio físico debe completarse con palpación de pulsos distales en el algunos casos pueden ser deficientes.
1. 1. 2. 1. Ecografía abdominal
Actualmente casi nadie pone en duda que la ecografía abdominal es el método de elección para el estudio de un paciente en el que hay sospecha de aneurisma de aorta abdominal. Tiene una sensibilidad para la detección del aneurisma que se aproxima al 100% , permite realizar mediciones en plano longitudinal y transverso, con una variabilidad de 0,6 cm. Como ventajas adicionales es un método incruento, no son necesarias soluciones de contraste y es una técnica al alcance de la mayoría de los centros hospitalarios. Como desventaja es que depende de la habilidad del medico responsable de la técnica, da información insuficiente para plantear la cirugía de reconstrucción ya que es imprecisa en determinar límites superior e inferior y da información insuficiente sobre la vasculatura visceral. Da información imprecisa en pacientes obesos, o con abdomen distendido con asas llenas de gas.(9) Resumiendo es de elección como herramienta de screening, diagnóstica inicial, así como para posterior seguimiento en pacientes en los que no está indicada cirugía en el momento del diagnóstico.
No hay comentarios:
Publicar un comentario